学生予約割申込みフォーム

下記のフォームから事前予約いただくと、学割が10,000円となります。
対象は、普通車教習の学生のみとなります。
期間は、10月から12月末までの入校日を下記フォームから事前予約された方のみ。
一般の方や他の車種はネット予約画面からお申込みください。

●　名前 (必須)
●　ふりがな (必須)
●　住所
●　電話番号 (必須)
●　メールアドレス (必須)
●　生年月日 (必須)

※例：平成〇年〇月〇日　○歳
●　性別
男性 女性
●　学校名 (必須)
●　希望の教習課程(必須)
普通自動車(MT)
普通自動車(AT)
未定
●　希望のコース (必須)
定額(学生予約割)キャンペーンコース
定額キャンペーンから、更に学生割引を10,000円適用します。
●　現有免許証 (必須) ※複数回答可
なし　 原付
普通自動二輪　 普通自動二輪(AT)
小型自動二輪　 小型自動二輪(AT)
大型自動二輪　 大型自動二輪(AT)
●　当校を選んだ理由(必須)
●　当キャンペーンを知ったきっかけ(必須)
●　ご質問
●　希望の入校日 (必須)
※毎週水曜・土曜
※上記日付から選んでください。
　締切：希望入校日の前営業日正午までの申込。
　後から入校日の変更も可能です。
●　集合時間 (必須)
午前9時 (水曜・土曜)
午後1時 (水曜・土曜)

※必要事項をご記入いただき、「確認」ボタン
　を押してください。
※次の「確認画面」で画像認証がありますが、
　半角英数字で入力してください。